A beteg számára kiállított magyar nyelvű, közérthetően megfogalmazott tájékoztató, melynek tartalma:
- Igénybe vett ellátás (OENO, BNO, HBCs kódokkal),
- Az ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértéke,
- Az ellátásért fizetendő térítési díj, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele,
- Ellátási napok száma (fekvőbeteg ellátás esetén).
2007. január 1-től a fekvőbeteg-gyógyintézetekben, 2008. január 1-től a járóbeteg-szakellátást, háziorvosi ellátást, illetve fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóknál állítják ki.
A biztosított, valamint a kiállító orvos az elszámolási nyilatkozat mindkét példányának aláírásával igazolja, hogy az abban megnevezett ellátást igénybe vette. Az aláírt elszámolási nyilatkozat egyik példányát a biztosítottnak át kell adni, másik példányát pedig az egészségügyi szolgáltató a biztosított egészségügyi dokumentációjának részeként megőrzi.
Ha a szolgáltató ellenőrzése során kiderül, hogy a biztosítottal önhibájából nem írattatta alá az elszámolást, a szolgáltató köteles az ellátás finanszírozási tételének 10 százalékát visszafizetni.
Ha a a biztosított nem képes aláírni az elszámolási nyilatkozatot, úgy azt helyette a képviseletére jogosult személyek jogosultak aláírni.
Az egészségügyi szolgáltató két tanú által aláírt nyilatkozattal igazolhatja, hogy az elszámolási nyilatkozatot
- a) a biztosított - előzetesen be nem jelentett - távozása miatt, vagy
- b) a biztosított állapota miatt
nem tudta aláírattatni a biztosítottal, és azt a biztosított helyett külön jogszabályban foglaltak szerint aláírásra jogosult személy sem írta alá.
Nyilatkozat hiányában, ha a biztosított nem akarja aláírni a ténylegesen elvégzett tevékenységekről szóló elszámolási nyilatkozatot, annak pótlását a bíróságtól lehet kérni.