• Bejelentkezés
  • Szócikk
  • Vitalap
  • Lapforrás
  • Laptörténet
  • A Fogalomtár wikiből

    Kórlap

    A kórlap Magyarországon a egy beteg egy kórházi osztályon történő ellátása során keletkező adatokat összesítő dokumentumot jelenti. A kórlap az orvosi dokumentáció eszköze.

    A szónak nincs igazán jó angol megfelelője, a 'medical record', 'patient record', 'patient dossier' szokták emlegetni. Ezek a kifejezések azonban az angolszász nyelvterületen nem kötődnek a kórházi ellátáshoz. Nálunk a járóbeteg ellátásban és az alapellátásban nem kórlapról, hanem "betegkarton"-ról szoktunk beszélni. A különbség az, hogy a betegkarton az egy beteghez tartozó összes információt idősorosan tartalmazza, nem kötődik ellátási epizódhoz.

    A kórlap, mint találmány, Amerikából, a Mayo Clinic nevű kórházból származik, és a 20. század elején keletkezett. A korábbi orvosi feljegyzések - amelyeknek a története az ókorig nyúlik vissza - ugyanis naplószerűek, idősorosak voltak. A naplószerű azt jelenti, hogy a különböző betegek adatai egymás után szerepelnek, ahogyan az orvos egymás után ellátja őket. Ez a fajta dokumentálási rend kevéssé alkalmas az egy beteghez tartozó adatok visszakeresésére, hiszen azok szétszórva találhatók meg az ellátási események idő szerinti sorrendjének megfelelően.

    A kórlap szerkezetét többnyire íratlan szakmai szabályok határozzák meg, ezek egy része általános, illetve egy-egy orvosi szakmára jellemző, más része pedig az adott kórházi osztály helyi tradícióin alapul.

    Minden esetben tartalmazza a kórlap

    • a beteg személyi adatait,
    • az anamnézist vagyis kórtörténetet, (a jelenlegi panaszokat, a kórházba kerülés okát, korábbi betegségeket, műtéteket, illetve a beteg családjában, környezetében előforduló bizonyos betegségeket, továbbá az egészségügyi szempontból jelentős szokásokat, étkezés, alkoholfogyasztás, dohányzás stb.)
    • a státust (status praesens) vagyis a beteg felvételkori állapotát a fizikális vizsgálatnak megfelelően,
    • a dekurzust vagyis a beteg állapotváltozásának leírását idősorosan,
    • az elvégzett összes vizsgálatok eredményét (pl. laboratóriumi vizsgálatok eredményét, képalkotó vizsgálatoknak legalább a szöveges leírását, de esetenként magát a képet is, stb.),
    • az epikrízist vagyis az ellátási eset összefoglaló leírását, amely a betegnek távozáskor átadandó zárójelentésbe is belekerül.

    Műtétes szakmák esetében - amennyiben történt műtéti beavatkozás, akkor a műtéti leírás is része a kórlapnak.

    A kórlapokat jogszabályban meghatározott ideig őrizni kell. A kórlaptárolás módját szintén szakmai szabályok szerint kell végezni, a visszakereshetőség érdekében. A tárolás általában a betegek távozási sorrendjének megfelelően, idősorosan történik, de szokás a beteg esetleges korábbi kórlapjait az utolsóhoz csatoltan tárolni, így ha a beteg visszatér ugyanarra az osztályra, könnyebb az összes korábbi adatát megtalálni.