• Bejelentkezés
  • Szócikk
  • Vitalap
  • Lapforrás
  • Laptörténet
  • A Fogalomtár wikiből

    Orvosi dokumentáció

    Az orvosi dokumentáció az orvosi munka során keletkező adatok, tények rögzítése. Hagyományosan papíron, ma már egyre inkább elektronikus adathordozón, számítógép segítségével készül.

    A tudományos gyógyítást alapvetően az jellemzi, hogy a gyógyítás rögzített és ellenőrizhető tapasztalaton alapul. Az orvostudomány a mai napig empirikus (tapasztalaton alapuló). Az orvos azonban nemcsak saját tapasztalatára hagyatkozik, hanem az évszázadok óta szerte a világon összegyűlt ismeretekre. Ezeknek a tapasztalatoknak az összesűrítését és felhasználását éppen az tette lehetővé, hogy az orvosok észleléseikről olyan dokumentációt vezetnek, amely szerkezetében, tartalmában és szóhasználatában meghatározott szabályoknak felel meg. Ez teszi lehetővé, hogy a térben és időben egymástól távol dolgozó orvosok tapasztalatai összevethetők legyenek. Az orvosi dokumentáció hagyományosan az orvosok naplószerű feljegyzéseiből alakult ki, amelyet elsősorban azért készítettek, hogy ne csupán emlékezetükre kelljen hagyatkozniuk. A legutóbbi évtizedekben az orvosi dokumentációval kapcsolatos szemlélet erősen átalakult, amennyiben ma már az a nézet terjed el, hogy az orvosi dokumentumok adatai a beteg "tulajdonát" képezik, vagyis a beteg rendelkezik fölöttük. Ez három dolgot jelenthet:

    1. nem ismertetheti a beteg engedélye nélkül harmadik személlyel (orvosi titoktartás),
    2. az orvos az adatokat a beteg elől nem titkolhatja el,
    3. a beteg rendelkezése szerint bizonyos adatokat törölnie is kell.

    Az első elv gyakorlatilag egyidős az orvoslással. A második elv ma már általánosan elfogadott. A harmadik elv, amely az általános információs önrendelkezési jogból vezethető le, az egészségügyben számos problémát vet föl, és ebben a formában a mai magyar egészségügyi jog nem tartalmazza.

    Lásd még: egészségügyi dokumentáció